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近年來，隨著我國醫(yī)院建筑和硬件配套水平的不斷提升，新建醫(yī)院建筑工程規(guī)模普遍越來越大，技術難度越來越高，涉及的行業(yè)越來越廣泛，工程造價也越來越高，動輒上億或數(shù)十億元的投資項目屢見不鮮。面對龐雜的工程、巨額的投資和各類風險點，合理部署建設工程全生命周期中的人力、物力以及財力，科學、經(jīng)濟地控制工程造價，同時有效地保證建設工程的質量，是醫(yī)院基建管理者最為重要的工作之一。 醫(yī)院工程建設項目往往周期較長，施工過程復雜，涉及單位眾多，需要大量的人力、物力、財力為其提供支持，從而導致施工過程不確定因素眾多，給工程造價帶來大量風險。
“重施工、輕設計”的造價控制是我國建設項目長期以來形成的思維定式。造價控制的重點往往放在項目建設的施工階段和工程決算階段，忽視了項目建設前期階段造價控制的重要性。從而造成概算超估算、預算超概算、決算超預算的“三超”現(xiàn)象頻發(fā)。
近些年來，醫(yī)院建設項目越來越重視對工程投資的事前預控、事中控制，但由于主管基建的工作人員多非建設或造價專業(yè)出身，缺乏專業(yè)造價管理知識，對造價的控制很大程度上依賴于設計或施工單位，從而在客觀上造成輕決策重實施、輕經(jīng)濟重技術、先建設后算賬的不良后果。
  建設工程造價控制貫穿項目全生命周期的各個階段，涵蓋可行性研究、初步設計、擴大初步設計、施工圖設計、招投標、施工、調試、竣工、投產(chǎn)、決算、后評估等在內的多個環(huán)節(jié)。
雖然工程造價控制貫穿項目建設全過程，但也必須突出重點。項目前期策劃決策是投資行動的準則，其正確與否直接關系到項目建設的成敗、工程造價的高低及投資效果的好壞。有研究數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)院全生命周期建設過程中，設計費用在總費用中所占比例不足1%，但正是這少于1%的費用對工程造價的影響卻占75%以上。
由此可見，項目的前期策劃水平和設計質量對整個工程建設的效益起到至關重要的作用，特別是對醫(yī)院來說，相較于后期的施工階段，項目前期階段是醫(yī)院能夠取得最大程度主動把控權的階段，因此，醫(yī)院建設工程想要做好造價控制，就要堅決把控制重點放到建設前期階段，尤其應抓住策劃、設計和招標三大前期關鍵環(huán)節(jié)。
  醫(yī)院項目前期策劃環(huán)節(jié)的主要工作包括：投資機會研究、初步可行性研究、可行性研究、項目評估及決策等。主要控制措施如下：
全面收集基礎信息
在進行項目投資決策前，首先需要細致了解工程基本信息，如項目所在地所處環(huán)境、地質情況、水電氣資源、場地“三通一平”情況、主要材料及設備的價格以及現(xiàn)有已建類似工程資料。同時，還要對所收集信息的可信度和準確度進行全面衡量，確保參考信息準確有效。
詳細編制可行性研究報告
編寫可行性研究報告是造價管理的關鍵環(huán)節(jié)，項目的可行性分析應將工程質量作為首要考慮因素，并對工程整體的規(guī)劃設計、標準設定、經(jīng)濟布局等問題進行客觀公正的評判。在具體實施過程中還要組織專家或委托造價咨詢機構，從技術、經(jīng)濟和環(huán)保等方面全面系統(tǒng)地論證擬建項目的必要性和可行性，對擬建項目的建設規(guī)模、資源環(huán)境、工程技術和財務狀況等進行全面評估。同時充分考慮醫(yī)療機構房屋建筑物的特殊性及復雜程度，合理確定項目規(guī)模及標準。
仔細審核投資估算
投資估算是在決策階段就建設項目總投資進行的科學估計，是經(jīng)濟效益評價的基礎，是項目決策的重要依據(jù)。因此，在此階段編制的投資估算應盡可能全面、充分地考慮到項目實施過程中可能出現(xiàn)的各種情況及不利因素對工程造價的影響，同時需要特別注意對投資估算的審核，結合工程現(xiàn)狀、設計預期等因素，確保投資估算的準確性、估算指標的科學性和合理性，使投資估算真正起到控制項目總投資的作用。
充分考慮臨床需求
在醫(yī)院建設中，臨床一線醫(yī)護人員往往是建筑的直接使用者。相較于其他公共建筑，醫(yī)療建筑功能更加復雜，要求更加嚴格，很多布局設計需要滿足科室專業(yè)評審、院感防控等要求，因此，為避免二次設計返工甚至施工返工，醫(yī)院基建部門在前期深入調研時要特別注意做好醫(yī)院建設層面與科室層面對具體科室使用功能的現(xiàn)實需求與發(fā)展規(guī)劃的統(tǒng)一。 醫(yī)院工程設計階段的造價管理與控制非常重要，基建管理者應特別注意對項目進行限額設計，對多個設計方案進行科學比選，加強各部門之間的溝通，嚴格控制項目預算。
優(yōu)選設計團隊
設計方案是建設項目的靈魂，也是設計團隊的智慧凝聚。選擇優(yōu)秀的設計團隊，有助于明確設計經(jīng)濟責任，便于建立公正的獎懲評判方式，激發(fā)設計人員的工作熱情，從而為建設方提供優(yōu)秀的設計方案。同時，好的設計團隊，更愿意使用新型科學技術、提倡資金控制，無形中分擔了建設方的造價控制壓力。
 
推行限額設計
所謂限額設計，就是在保證功能要求的前提下，按照批準的初步設計及總概算控制施工圖設計。限額設計并不是一味地考慮節(jié)約投資，而是要求設計人員從實事求是、精心設計和保證設計科學性的角度出發(fā)，進行多方案比較，優(yōu)化設計，既保證設計在技術上先進合理、新穎美觀，又不突破投資限額目標，使工程造價得到有效控制。
 
推廣價值工程
價值工程是在控制造價的前提下有效提高產(chǎn)品價值的一套科學的經(jīng)濟技術分析方法，它要求建設工程項目的功能與投資有機結合，根據(jù)工程的實際情況，既不單純追求降低成本，也不片面追求提高功能，而是力求提高功能與成本的比值，獲得最佳設計方案。 加強科室互動
醫(yī)院建設項目涉及面廣、環(huán)節(jié)多、難度大。為了保證醫(yī)院建筑設計的合理性，需要發(fā)揮使用科室的主觀能動性，在建筑設計中吸納醫(yī)護人員的意見，使建筑設計更加人性化，更具實用性。同時，在設計完成后要及時將設計方案反饋給醫(yī)護人員，發(fā)現(xiàn)問題并對設計方案進行調整，保證設計方案的科學規(guī)范，避免后期返工。
引入BIM技術
BIM技術輔助設計施工已在越來越多的醫(yī)院建設項目中得到應用。常規(guī)平面設計圖紙所反映的建筑信息較為局限，通過BIM三維模型可以呈現(xiàn)多面立體的工程信息，不僅可以有效提升工程展示效果，還可以向醫(yī)護人員清晰展示建筑內部構造，有助于變更設計的發(fā)現(xiàn)與改正，避免后期施工過程中出現(xiàn)較大的設計變更，從而起到節(jié)約造價的目的。
  招投標是工程建設進行的基本過程，在此環(huán)節(jié)加強造價控制是保障建設單位利益的重要措施。
規(guī)范招標方式
目前，針對一些小型工程，業(yè)主單方面邀請熟悉的單位參加投標或者競爭性談判的現(xiàn)象比較普遍，這種方式便于招標，縮短周期，但卻在無形中增加了建設方被投標單位蒙蔽的現(xiàn)象。而針對醫(yī)院大型建設工程，應當采取全國范圍乃至國際范圍內公開招標，這樣能夠保證各投標單位之間互相不了解，從而讓整個招投標過程中的報價更具公平性，更有利于提高工程造價的質量，保障建設方的利益。
規(guī)范投標形式
在招投標過程中要對報價單的格式進行嚴格的規(guī)定，既要有綜合報價的統(tǒng)計，方便評標過程中對各投標方價格進行比對，還要有詳細的報價單，包括材料成本的報價和設計施工過程的報價，不能缺項漏項，通過價格綜合對比以及設計施工過程的技術水平對比，在保障造價控制質量的前提下，選擇更合適的中標方。
 
來       源：《醫(yī)養(yǎng)環(huán)境設計》雜志，2020年第6期
原文作者：王偉航  賴震（南京鼓樓醫(yī)院）
原文編輯：胡冰